抗抑郁药所致性功能障碍六问

  抗抑郁药相关性功能障碍在临床中较为常见。以下从六个问题出发,对这一临床状况进行了回顾。

  一、发生率?

  首先,抑郁本身即可升高性功能障碍的风险,如25-75%的抑郁患者存在性欲下降。因此,准确获知抗抑郁药所致性功能障碍的比例有一定难度,现有数据差异也较大。总体而言,使用SSRIs的患者出现性功能副作用的比例为50-70%。

  抗抑郁药可影响性功能的各个方面,包括性欲下降、性唤起困难、射精延迟、性感缺失及勃起功能障碍等;可能的机制包括药物对中脑边缘区的作用、心理因素、躯体共病、联用其他药物等。不同药物对特定时相的影响有所不同。

  二、为何与临床感觉存在出入?

  由于症状性质「特殊」,单纯依靠患者的自发报告而不主动询问或评估可导致严重漏报;事实上,性功能副作用可能是抗抑郁药漏报率最高的副作用之一。例如一项大规模研究显示,患者主动报告性功能障碍的比例仅为14%;而若使用有效量表加以评估,同一人群性功能障碍的实际发生率达60%以上。

  值得注意的是,一项国内研究显示,超过70%的医生从不或仅偶尔询问患者的性功能状况或性功能方面的要求。

  三、如何对性功能进行问诊?

  考虑到性功能障碍对患者生活质量及服药依从性的潜在影响,与患者开诚布公地探讨这一话题是医生的工作职责之一。一旦医生自己「大方」一些,患者通常也会感觉性功能障碍并非难言之隐,与医生沟通性功能状况是很正常的医疗活动。

  若时间充足,可直接使用有效度的问卷,如亚利桑那性体验量表(ASEX);若时间不足,则可使用「XX其实很普遍」式的措辞作为开场。例如,「很多抑郁患者都会有性功能方面的问题,对生活影响挺大的,你有这种情况吗?」必要时直接进行针对性的提问,以获取更多的信息。

  四、不同抗抑郁药的风险有无差异?

  新型抗抑郁药中,SSRIs的风险较高,且几乎均可影响性应答的全部时相;主要作用于NE、DA及5-HT2受体药物对性功能的影响则相对较轻。

  2014年,一项纳入了63项研究、26,000名受试者的meta分析显示,新型抗抑郁药对性功能的影响差异不大,其中安非他酮具有一定优势。另一项针对新型抗抑郁药治疗抑郁症的meta分析同样显示,安非他酮导致性功能障碍的风险显著低于SSRIs类药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及艾司西酞普兰,可能反映出后者NE/DA能作用机制的优势。

  一项比较米氮平及其他活性对照药疗效及耐受性的Cochrane系统回顾显示,米氮平导致性副作用的风险较一些药物更低,可能与其α2及5-HT2C受体效应相关。

  另外,一些相对较新的抗抑郁药可能具有一定优势。如阿戈美拉汀、维拉唑酮、沃替西汀等,其中阿戈美拉汀的证据质量相对较高,其他药物尚需进一步研究。

  五、如何预防及处理?

  抗抑郁药治疗过程中,发生性功能障碍的危险因素包括男性、年老、低学历、无全职工作、合并躯体疾病、联用多种药物、人际关系差等,但其中可有效干预的不多。若患者对性功能较为在意,可选用对性功能影响较小的抗抑郁药,并使用最低有效剂量。然而,此类药物可能具有其他不良反应,或疗效存疑,故须权衡利弊。

  若抑郁患者已经出现性功能障碍:

  1.积极治疗抑郁常有助于改善性功能及满意度;非特异性的患者教育及心理支持可能有效。

  2.部分抗抑郁药的性功能副作用存在剂量依赖性,减量常常是一线治疗选择;然而,此举也可能导致症状复发,故仅适用于抑郁症状完全缓解且维持治疗效果满意的患者。

  3.可尝试规律短暂停药(「药物假日」)的方法;此举可有效改善一半患者的性功能及对性生活的满意度,但主要适用于短半衰期的抗抑郁药(如舍曲林或帕罗西汀),且须警惕复发风险。

  4.联合用药:目前具有随机安慰剂对照研究疗效证据的联合用药包括安非他酮、奥氮平、睾酮凝胶,以及磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制剂,包括西地那非(对于男性及女性患者均适用)和他达拉非等。5-HT1A受体激动剂也具有一定潜力。另外,使用阿立哌唑增效治疗可改善女性抑郁患者的性兴趣及满意度,且这一效应似乎独立于抑郁症状的改善。

  5.换药:理论上合理,但停用前一种药物可导致停药症状,而新抗抑郁药的疗效也可能不及原药。

  6.锻炼:常规锻炼有助于改善女性抑郁患者的性欲及总体性功能,但相关研究仅一项。

  六、停药后,性功能一定快速恢复?

  停用抗抑郁药治疗后,一部分患者的性功能障碍可能持续存在,称为「停用SSRIs后的性功能障碍」(PSSD)。

  一项大规模调查显示,532名停用SSRIs和SNRIs的受访者中,有183人疑似出现PSSD,即治疗前无性功能问题,单用SSRI/SNRI治疗后首次出现性功能紊乱,停用药物1月或更长时间后,ASEX提示性功能紊乱仍未解决;其中,23名高度疑似个体的年龄均小于50岁,无躯体共病及联用药物,抑郁焦虑水平正常。

  PSSD的机制及转归仍不甚明确。据推测,心理因素可能扮演了一定角色

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